Tο σύστημα της προτεραιοποίησης πρέπει να βασίζεται και να εξασφαλίζει ανά πάσα στιγμή τη διαφάνεια. Απαραίτητο είναι να ζητείται και να λαμβάνεται η συναίνεση του ίδιου του ασθενούς, εφόσον αυτό είναι δυνατόν, ή αλλιώς των οικείων του, για οποιαδήποτε ιατρική πράξη επείγουσας περίθαλψης. Η υπεύθυνη ομάδα των ιατρών πρέπει να επικοινωνεί με τους οικείους των ασθενών και να τους ενημερώνει για την πορεία της περίθαλψης των τελευταίων.
Ι. Εισαγωγή
Τα νέα δεδομένα της πανδημίας έχουν καταστήσει επείγον το ζήτημα του προσδιορισμού κριτηρίων για την προτεραιότητα ασθενών σε δομές και υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης όταν συντρέχει περίπτωση ανεπάρκειάς τους. Σε σχετικές επεξεργασίες έχουν προχωρήσει ήδη τόσο οι υγειονομικές αρχές αρκετών χωρών[1], εθνικές επιτροπές βιοηθικής, όσο και έγκριτες επιστημονικές εταιρείες.
Το ζήτημα στην Ελλάδα προέκυψε ύστερα από τις επανειλημμένες ανακοινώσεις των υγειονομικών αρχών και της κυβέρνησης το τελευταίο διάστημα, σύμφωνα με τις οποίες η ραγδαία αύξηση των κρουσμάτων του κορωνοιού ασκεί έντονη πίεση στο σύστημα υγείας όσον αφορά την περίθαλψη των περιστατικών που απαιτούν νοσηλεία, οδηγώντας το σε οριακό σημείο. Ήδη παρατηρείται σοβαρή έλλειψη κλινών μονάδων εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) σε όλη τη χώρα, με αποτέλεσμα πολλοί ασθενείς να νοσηλεύονται διασωληνωμένοι σε κοινές κλίνες, υπό συνθήκες που αντικειμενικά αυξάνουν τον κίνδυνο για τη ζωή τους.
Από ιστορική άποψη, το πρόβλημα της επιλογής ασθενών (triage) με βάση κριτήρια προτεραιότητας έχει προκύψει από παλαιά, με εμβληματικό σταθμό την περίθαλψη τραυματιών στον Α’ Παγκόσμιο Πόλεμο, οπότε και διατυπώθηκαν οι πρώτες κατευθύνσεις. Αξίζει παρ’ όλα αυτά να σημειωθεί ότι, σε διεθνές ή ευρωπαϊκό επίπεδο, σήμερα, όχι απλώς δεν υπάρχουν κανόνες δικαίου ad hoc, αλλά λείπει επίσης ένα γενικά αναγνωρισμένο πρωτόκολλο κατευθυντήριων οδηγιών για τον καθορισμό κριτηρίων προτεραιότητας, ώστε να είναι δυνατή η απ’ ευθείας παραπομπή σε αυτό των υγειονομικών υπευθύνων. Οι εργασίες που διαθέτουμε – είτε αυτές που έχουν διαμορφωθεί πριν από την πανδημία του κορωνοιού είτε εκείνες που δημοσιεύθηκαν κατά τη διάρκεια της πανδημίας -, αποδέχονται μεν ορισμένα κοινά κριτήρια, αλλά διαφοροποιούνται σε πολλά άλλα, αποκλίνοντας ως προς την αξιολόγηση της σημασίας των ηθικών αρχών που αφορούν το ζήτημα. Έτσι, είναι αναπόφευκτος ο εξ υπαρχής προβληματισμός για την εκπόνηση σχετικών οδηγιών στη χώρα μας.
ΙΙ. Τα δεδομένα
Το «πρώτο κύμα» του κορωνοιού έθεσε σε κρίσιμη δοκιμασία ορισμένα εθνικά συστήματα υγείας -με παραδειγματική την περίπτωση της Ιταλίας- , οι λειτουργοί των οποίων αντιμετώπισαν «εν θερμώ» το δίλημμα της προτεραιοποίησης ασθενών, ιδιαίτερα σε σχέση με τη διάθεση ΜΕΘ και αναπνευστήρων. Αυτό σήμαινε ότι ορισμένοι ασθενείς για τους οποίους ήταν επείγουσα η παροχή των συγκεκριμένων ιατρικών μέσων, έπρεπε να περιμένουν την περίθαλψη άλλων που βρίσκονταν στην ίδια κατάσταση, με συνέπεια σε κάποιες περιπτώσεις να καταλήγουν πριν ολοκληρωθεί η νοσηλεία τους. Οι θεράποντες ιατροί και το υγειονομικό προσωπικό καλούνταν να αναλάβουν την ευθύνη τέτοιων αποφάσεων, χωρίς την αναγκαία προετοιμασία, καθώς οι συνθήκες της εξάπλωσης της νόσου ήταν πρωτόγνωρες. Συγγενείς ασθενών οι οποίοι κατέληξαν χωρίς να τους παρασχεθεί περίθαλψη σε ΜΕΘ, έχουν προχωρήσει -ήδη από την περίοδο του «πρώτου κύματος»- σε νομικές ενέργειες κατά των θεραπόντων και των νοσοκομείων στην Ιταλία, τη Γερμανία, και τη Γαλλία, και οι σχετικές δικαστικές αποφάσεις αναμένονται.
Η ανεπάρκεια μέσων και υπηρεσιών δεν σχετίζεται, ωστόσο, μόνο με τις συνθήκες επείγουσας περίθαλψης ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση. Μπορεί να προκύψει και σε άλλα επίπεδα, από τη διάθεση διαγνωστικών τεστ στον πληθυσμό, τη διάθεση του αναγκαίου υγειονομικού προσωπικού για να καλύψει τον όγκο των περιστατικών (ακόμη και πριν την εισαγωγή σε νοσηλευτική μονάδα), τη διάθεση δομών πρωτοβάθμιας περίθαλψης, έως και τον αριθμό των περιστατικών που μπορεί να υποδεχθεί η νοσοκομειακή περίθαλψη ενός συστήματος υγείας.
Σχεδόν όλα τα συστήματα υγείας στον κόσμο έχουν αντιμετωπίσει κάποιας μορφής ανεπάρκεια, υπό την ευρύτερη αυτή έννοια, στις συνθήκες της τρέχουσας πανδημίας. Το αποτέλεσμα είναι η σχετική αδυναμία έγκαιρης διαχείρισης των κρουσμάτων στα πρώτα στάδια εκδήλωσης της νόσου, η συνακόλουθη υπερφόρτωση των νοσοκομείων και η μοιραία πίεση στις δομές εντατικής περίθαλψης, οπότε τα περιθώρια χρόνου των κρίσιμων περιστατικών (όταν διαπιστώνεται άμεσος κίνδυνος για τη ζωή του ασθενούς) έχουν εξαντληθεί.
Στην Ελλάδα, η συγκράτηση της διασποράς του ιού στη διάρκεια του «πρώτου κύματος» έδειχνε να «προστατεύει» το σύστημα υγείας, αποφεύγοντας την υπερφόρτωση των νοσοκομείων και επομένως την εξάντληση ιατρικών μέσων και υπηρεσιών. Αυτό είναι γεγονός, παρά το ότι η συνεχιζόμενη οικονομική κρίση έχει ήδη πλήξει σοβαρά την πρωτοβάθμια και τη νοσοκομειακή περίθαλψη της χώρας μας, καθιστώντας το σύστημα αδύναμο στο να ανταποκριθεί με επάρκεια στην εξέλιξη μιας πανδημίας. Το «δεύτερο» και ιδίως το «τρίτο κύμα» που διανύουμε, αποδεικνύουν δυστυχώς του λόγου το αληθές. Πράγματι, μετά την «ανάπαυλα» του περασμένου καλοκαιριού -που δεν αξιοποιήθηκε για τη στοιχειώδη θωράκιση του ΕΣΥ-, η επάρκεια των διαθέσιμων υγειονομικών πόρων δοκιμάζεται ήδη σοβαρά, ιδίως όσον αφορά α) διαθέσιμες κοινές κλίνες στα νοσοκομεία, β) διαθέσιμο ειδικευμένο προσωπικό και γ) διαθέσιμες ΜΕΘ.
Η Πολιτεία ανέλαβε ορισμένες πρωτοβουλίες για την αντιμετώπιση αυτών των ανεπαρκειών, κυρίως με την εξασφάλιση πόρων από τα στρατιωτικά νοσοκομεία και τον ιδιωτικό τομέα της υγείας. Οι πρωτοβουλίες αυτές, στοχεύοντας αποκλειστικά στην ενίσχυση της νοσοκομειακής περίθαλψης των σοβαρών περιστατικών, καταλήγουν μοιραία σε αμελητέο αποτέλεσμα. Έτσι, ως μόνη λύση για την αποφόρτιση του συστήματος έχει επιλεγεί μια μακροχρόνια καραντίνα, με δραστικούς περιορισμούς στην κίνηση των πολιτών. Πέρα από τη συμβατότητα των τελευταίων με το καθεστώς των ατομικών ελευθεριών, η τραγική υγειονομική συνέπεια αυτής της επιλογής είναι βέβαια ο παραμερισμός άλλων αναγκών της υγείας των πολιτών (όψεων δηλαδή της δημόσιας υγείας ως συνολικού αγαθού), η φροντίδα για τις οποίες έχει υποβαθμιστεί δραστικά[2].
ΙΙΙ. Η ηθική διάσταση
Με τα παραπάνω δεδομένα, ο προβληματισμός για την κάλυψη των αναγκών περισσότερων ασθενών που έχουν άμεση ανάγκη νοσηλείας από τις δυνατότητες του συστήματος υγείας είναι αναπόφευκτος. Ο έγκαιρος προσδιορισμός κριτηρίων προτεραιότητας στη βάση αυτού του προβληματισμού δικαιολογείται ηθικά, αφού
Α) Οι πολίτες (καθώς και οι οικογένειές τους) δικαιούνται να γνωρίζουν εκ των προτέρων τον τρόπο με τον οποίο το σύστημα υγείας θα τους παράσχει υγειονομική περίθαλψη, εφόσον συμβεί να προσβληθούν από τον ιό ή άλλη νόσο και έχει προκύψει ανεπάρκεια δομών και υπηρεσιών. Η γνώση αυτή προϋποθέτει διαφάνεια στη λήψη των σχετικών αποφάσεων και συνιστά έκφραση του συνταγματικά κατοχυρωμένου κοινωνικού δικαιώματος στην υγεία (άρθ. 21 παρ. 3 Σ.).
Β) Το υγειονομικό προσωπικό -ιδίως οι ιατροί και νοσηλευτές που βρίσκονται στην «πρώτη γραμμή», αντιμετωπίζοντας επείγοντα περιστατικά- δεν είναι θεμιτό να αναλαμβάνει αποκλειστικά και «εν θερμώ» το ηθικό βάρος μιας επιλογής ασθενών για την κατά προτεραιότητα περίθαλψη, σε συνθήκες ανεπάρκειας του συστήματος υγείας. Οι θεράποντες ιατροί έχουν ασφαλώς πλήρη ευθύνη για τη μεταχείριση των ασθενών, με βάση το ιατρικό τους καθήκον, πρέπει όμως να υποστηρίζονται στη λήψη αποφάσεων μεγάλης ηθικής σημασίας, ώστε να εκτελούν κατά το δυνατόν απερίσπαστοι το έργο τους[3]. Τούτο σημαίνει ότι, όταν προκύπτει η ανάγκη τέτοιων αποφάσεων σε συγκεκριμένα περιστατικά, ο θεράπων θα πρέπει να μπορεί να αναφέρεται σε κατευθυντήριες οδηγίες διατυπωμένες εκ των προτέρων με ευθύνη της Πολιτείας, έστω και αν αυτές δεν έχουν χαρακτήρα κανόνων δικαίου.
Γ) Η εκπόνηση τέτοιων οδηγιών, ακόμη και όταν δεν έχει προκύψει ζήτημα προτεραιοποίησης ασθενών στην πράξη, δεν σημαίνει την εγκατάλειψη των προσπαθειών από την πλευρά της Πολιτείας για την αποφυγή ενός τέτοιου ζητήματος. Η Πολιτεία δεσμεύεται απόλυτα από το κοινωνικό δικαίωμα στην υγεία να εξασφαλίζει επάρκεια πόρων και υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης όλου του πληθυσμού. Η εκπόνηση των οδηγιών αποτελεί όμως μέτρο σύνεσης για την έγκαιρη αντιμετώπιση έκτακτων καταστάσεων παροδικής έστω ανεπάρκειας, που από την πρόσφατη εμπειρία είναι δυνατόν να προκύψουν ακόμη και στα περισσότερο αναπτυγμένα διεθνώς συστήματα υγείας. Είναι μάλιστα σημαντικό οι οδηγίες αυτές να διατηρηθούν -και να επικαιροποιούνται- ακόμη και μετά την πανδημία του κορωνοιού, ως αναγκαία διάσταση της συνολικής υγειονομικής περίθαλψης στη χώρα, είτε στο δημόσιο είτε στον ιδιωτικό τομέα.
Θεμελιώδεις αρχές
Στο εν λόγω πλαίσιο, τρεις είναι οι θεμελιώδεις αρχές, με βάση τις οποίες μπορούν να προσδιορισθούν επιμέρους κριτήρια για την προτεραιότητα της περίθαλψης ασθενών. Σε αυτές συμπίπτει το σύνολο σχεδόν των αναλύσεων για το θέμα, όπως φαίνεται από τις θέσεις εθνικών οργάνων και επιστημονικών εταιρειών, αλλά και από τη σχετική βιβλιογραφία.
Η αρχή της προστασίας της ανθρώπινης ζωής, που συνδέεται άρρηκτα με τον σεβασμό της ανθρώπινης αξίας, όπως αυτή κατοχυρώνεται από κείμενα του διεθνούς δικαίου και εθνικά συνταγματικά κείμενα. Με βάση την αρχή αυτή, κάθε άνθρωπος έχει ίσο με τους άλλους δικαίωμα στη ζωή (equality), ανεξάρτητα από οποιαδήποτε διάκριση (βιολογική, κοινωνική, πολιτισμική, κ.λπ.)[4], όπως επίσης και ανεξάρτητα από τον κίνδυνο που αντιμετωπίζει η ζωή του. Από αυτό συνάγεται ότι και το προβλεπόμενο στο Σύνταγμα και το Διεθνές Δίκαιο κοινωνικό δικαίωμα στην υγεία (δηλαδή η υποχρέωση του κράτους να μεριμνά για την υγεία των πολιτών) αναγνωρίζεται εξ ίσου για όλους, στο μέτρο που υποστηρίζει την προστασία της ζωής, ασχέτως αν αιτία διακινδύνευσης είναι η λοίμωξη από τον κορωνοιό ή άλλη νόσος ή παθολογία (ατύχημα κ.λπ.)[5].
Η δίκαιη κατανομή των διαθέσιμων πόρων και υπηρεσιών υγείας, που επίσης εκφράζεται με το κοινωνικό δικαίωμα στην υγεία. Δίκαιη κατανομή σημαίνει την πρόσβαση του καθένα σε δομές και υπηρεσίες υγείας ανάλογα με τις ανάγκες του. Πρόκειται εδώ για ένα κριτήριο «διανεμητικής δικαιοσύνης», σύμφωνο με την αναλογική ισότητα (equity[6]), αρχή με ισχυρή συνταγματική θεμελίωση επίσης (άρθ. 4 παρ. 1 Σ.). Ο προσδιορισμός των αναγκών εξαρτάται προφανώς από σύνθετες κρίσεις που πρέπει να συνδυάζουν προσωπικά δεδομένα (ιατρικό ιστορικό, ηλικία, τρόπο ζωής κ.λπ.) με αντικειμενικά ιατρικά στοιχεία (βαρύτητα περιστατικού, κρίση περί του επείγοντος, κ.λπ.), επομένως είναι ζήτημα συγκεκριμένης αξιολόγησης από τους θεράποντες. Από τη σύγκριση των αναγκών περισσότερων ασθενών, οι θεράποντες θα αποφασίσουν τελικά πώς θα διατεθούν οι (ανεπαρκείς) διαθέσιμοι πόροι. Εκείνο που είναι κρίσιμο στις αποφάσεις αυτές, ώστε να συνάδουν με την αρχή της δίκαιης κατανομής, είναι να παραμένουν ανεπηρέαστες από δεδομένα άσχετα προς την επιστημονική εκτίμηση του περιστατικού, κυρίως από δεδομένα φυλετικών, κοινωνικών, πολιτισμικών κ.λπ. διακρίσεων μεταξύ των ασθενών. Η εθελοντική συμμετοχή ασθενών σε κλινική έρευνα για την αντιμετώπιση του κορωνοιού (φαρμάκων ή εμβολίων) δεν πρέπει επίσης να αποτελεί κριτήριο προτεραιότητας -όπως έχει προταθεί από ορισμένους[7]-, κυρίως διότι αυτό ενδέχεται να χειραγωγήσει τη συναίνεση του (ήδη ευάλωτου) ασθενούς για τη συμμετοχή του στην έρευνα (ως μορφή «ανταλλάγματος»).
Η ανταπόκριση του (εν ανεπαρκεία πόρων) συστήματος στις ανάγκες όσο το δυνατόν περισσότερων ασθενών[8]. Η αρχή αυτή επιβάλλει τη διατήρηση και, ει δυνατόν, την ανανέωση των διαθέσιμων πόρων, συμπεριλαμβανομένης της υγειονομικής προστασίας του προσωπικού στις νοσηλευτικές μονάδες, ώστε οι υπηρεσίες του να παραμένουν διαρκώς διαθέσιμες για την εξυπηρέτηση των περιστατικών.
Η εναρμόνιση των αρχών αυτών δεν είναι αυτονόητη, καθώς έχει παρατηρηθεί από τη διεθνή εμπειρία το ενδεχόμενο συγκρούσεων μεταξύ τους, ανάλογα με τη φιλοσοφική και μεθοδολογική προσέγγιση που υιοθετεί κάποιος[9]. Έτσι, για ορισμένους, η αρχή της προστασίας της ζωής ενός προσώπου έρχεται σε αντίθεση με τις άλλες δύο αρχές, σε ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης μετά τη θεραπεία ή σε περιπτώσεις που η διάθεση των ίδιων πόρων μπορεί να σώσει πολύ περισσότερους ανθρώπους. Για κάποιους δε έχει σημασία όχι μόνον ο χρόνος αλλά και η ποιότητα της επιβίωσης, κάτι που μπορεί να οδηγεί σε σχετικοποιήσεις της ίδιας της έννοιας «προστασίας της ζωής».
Η συνδρομή του δικαίου
Στο δύσκολο αυτό πρόβλημα, η συνδρομή των γενικών διατάξεων του ισχύοντος δικαίου είναι πολύτιμη, όσο και αν -όπως ειπώθηκε- δεν υπάρχουν ειδικές προβλέψεις για τα κριτήρια προτεραιοποίησης.
Η συνταγματική αρχή του σεβασμού της ανθρώπινης αξίας (2 παρ. 1 Σ.), όπως και τα θεμελιώδη δικαιώματα για την προστασία της ζωής και της υγείας (άρθ. 5 παρ. 2, 5 και άρθ. 21 παρ. 3 του Σ., άρθ. 2 ΕΣΔΑ) ούτε επιτρέπουν σχετικοποίηση αυτής της προστασίας εν όψει άλλων αξιών, ούτε σταθμίζουν τη ζωή περισσότερων προσώπων ως «υπερέχουσα» αξία από την ατομική ανθρώπινη ζωή. Αυτό σημαίνει ότι η έννομη τάξη μας δεν αποδέχεται καμιά «θυσία» της ανθρώπινης ζωής υπό οσοδήποτε κρίσιμες συνθήκες, για την εξυπηρέτηση άλλων σκοπών. Παρ’ όλα αυτά η διακινδύνευση της ζωής δεν μπορεί να αποκλεισθεί ως πραγματική κατάσταση από το δίκαιο (όπως π.χ. συμβαίνει σε περιόδους πολέμου). Ωστόσο, τούτο δεν σημαίνει την εγκατάλειψη, αλλά αντίθετα την ένταση της προσπάθειας να προστατευθεί η ζωή που βρίσκεται σε κίνδυνο από όσους έχουν την ευθύνη στη συγκεκριμένη περίσταση.
Αξίζει επίσης να τονισθεί ότι, τόσο ο σεβασμός της ανθρώπινης αξίας, όσο και η εφαρμογή της αναλογικής ισότητας (άρθ. 4 παρ. 1 Σ.) ως προς την κατανομή των υγειονομικών πόρων και την πρόσβαση σε κατάλληλη περίθαλψη είναι ασυμβίβαστες με την τυχαία προτεραιοποίηση ασθενών, είτε με βάση τη χρονική άφιξη στη νοσηλευτική μονάδα (“first come first served”)[10] είτε με μεθόδους όπως η κλήρωση που, στον σχετικό προβληματισμό, έχουν προταθεί ως κριτήρια από ορισμένους[11]. Τα κριτήρια αυτά διακρίνονται μεν για τον αμερόληπτο χαρακτήρα τους, καθώς φαίνεται να μην διακινδυνεύουν οποιαδήποτε «προτίμηση» ασθενών, ωστόσο είναι πιθανόν να οδηγήσουν σε πλήρη αποκλεισμό κάποιων από την περίθαλψη -επειδή απλώς αυτοί οι ασθενείς «δεν πρόλαβαν» ή αποδείχθηκαν «άτυχοι». Επιπλέον, τα κριτήρια αυτά αποτυγχάνουν στη δίκαιη κατανομή των πόρων με βάση τις ανάγκες κάθε ασθενούς, που εξ ορισμού δεν τις αξιολογούν. Η αρχή της αναλογικής ισότητας -τόσο στο δίκαιο όσο και στην ηθική- δεν μπορεί όμως να νοηθεί χωρίς την συγκεκριμένη συγκριτική εκτίμηση πραγματικών δεδομένων όσων εμπλέκονται, αρκεί όπως ειπώθηκε παραπάνω αυτή η εκτίμηση να μην υποκρύπτει δυσμενείς διακρίσεις.
IV. Προτάσεις
Τα κριτήρια
Με βάση την ανωτέρω οριοθέτηση του προβληματισμού, είναι δυνατόν να καταλήξει κανείς σε ορισμένα γενικά κριτήρια προτεραιοποίησης, που θα μπορούσαν να διατυπωθούν ως εξής:
Πρόσβαση σε δομές και υπηρεσίες περίθαλψης, όταν παρατηρείται ανεπάρκεια, πρέπει να έχουν, κατά πρώτο λόγο, οι ασθενείς που αντιμετωπίζουν άμεση απειλή για τη ζωή τους, ανεξάρτητα από την αιτία αυτής της απειλής (αν δηλαδή έχει προκληθεί από τη λοίμωξη COVID-19 ή είναι άσχετη προς αυτήν). Ο κίνδυνος πρέπει να αποτιμάται κατά περίπτωση, με αντικειμενικά κριτήρια της ιατρικής επιστήμης, κατ’ αρχήν στη βάση ήδη καθιερωμένων αλγορίθμων που πρέπει να είναι γνωστοί σε κάθε θεράποντα[12].
Η έννοια της «ζωής», εδώ, αφορά το απλό γεγονός της φυσικής ύπαρξης και δεν πρέπει να σχετίζεται ούτε με συγκεκριμένο προσδόκιμο επιβίωσης[13] ούτε με μια συγκεκριμένη «ποιότητα ζωής». Επομένως, προτεραιότητα δεν έχουν εξ ορισμού νεότερες ηλικίες[14] ούτε όσοι ικανοποιούν αλγορίθμους «ποιότητας ζωής» (π.χ. των γνωστών στις ΗΠΑ “Quality Adjusted Life Years/QUALYs”)[15]: η αδιαφοροποίητη προστασία της ζωής και ο σεβασμός της ανθρώπινης αξίας όλων επιβάλλουν αβίαστα αυτό το συμπέρασμα.
Προτεραιότητα έχουν, κατόπιν, όσοι ασθενείς αντιμετωπίζουν άμεσο κίνδυνο μη αναστρέψιμης σοβαρής βλάβης της σωματικής ή ψυχικής τους υγείας, επίσης ανεξαρτήτως αιτίας. Η έννοια του «άμεσου» κινδύνου και της «σοβαρής βλάβης» προσδιορίζεται, επίσης κατά περίπτωση, στη βάση αμιγώς ιατρικής εκτίμησης, που πρέπει να τεκμηριώνεται με αντικειμενικό τρόπο (evidence-based). Η προτεραιότητα αυτών των ασθενών δικαιολογείται από το ότι καθυστερήσεις στην περίθαλψή τους μπορεί να συνεπάγονται σοβαρές προσβολές θεμελιωδών δικαιωμάτων τους και εν τέλει της συνολικής αυτονομίας τους.
Τα εν λόγω κριτήρια χρειάζεται να συνδυάζονται με δύο πρόσθετα, εν όψει της ανάγκης διατήρησης και ανανέωσης των διαθέσιμων πόρων από το σύστημα υγείας για την κάλυψη όσο το δυνατόν μεγαλύτερου αριθμού ασθενών στον συντομότερο χρόνο. Έτσι:
Προτεραιότητα μεταξύ ασθενών που αντιμετωπίζουν εξ ίσου άμεση απειλή για τη ζωή τους ή άμεσο κίνδυνο μη αναστρέψιμης σοβαρής βλάβης της υγείας τους, πρέπει να έχουν όσοι ανήκουν στο υγειονομικό προσωπικό των νοσοκομείων[16]. Μεταξύ αυτών, πρέπει να προηγούνται όσοι εργάζονται σε τμήματα επειγόντων περιστατικών και ΜΕΘ.
Προτεραιότητα μεταξύ των λοιπών ασθενών στις ίδιες καταστάσεις, πρέπει να έχουν όσοι αναμένεται να βελτιωθούν ή να αποθεραπευθούν στον συντομότερο χρόνο[17], ώστε οι εν ανεπαρκεία δομές και υπηρεσίες να απελευθερώνονται το γρηγορότερο δυνατόν για επόμενα περιστατικά. Οι σχετικές αξιολογήσεις πρέπει επίσης να βασίζονται σε ιατρικές κρίσεις με εχέγγυα αντικειμενικότητας (evidence-based).
Αναγκαίοι όροι εφαρμογής
Η τήρηση των παραπάνω κριτηρίων μπορεί να εξασφαλίσει τη βέλτιστη απόδοση του συστήματος υγείας, σε συνθήκες ανεπάρκειας δομών και υπηρεσιών, εφόσον πάντως ισχύσουν ορισμένες πρόσθετες προϋποθέσεις:
Οι αποφάσεις για την προτεραιοποίηση πρέπει να χρησιμοποιούν τα συνιστώμενα κριτήρια ως γενικό πλαίσιο και να εξειδικεύονται ανά περιστατικό με πρωτοβουλία των υπεύθυνων ιατρών[18], αφού οι ιδιαιτερότητες κάθε περίπτωσης είναι αδύνατον να προβλεφθούν εκ των προτέρων και in abstracto.
Να έχει ορισθεί στη νοσηλευτική μονάδα υπεύθυνη ομάδα ιατρών για την προτεραιοποίηση, ώστε η διαδικασία να προχωρεί άμεσα[19]. Η ομάδα πρέπει να είναι επιφορτισμένη με τη συγκριτική αξιολόγηση των δεδομένων κάθε περιστατικού, στη βάση αντικειμενικών ιατρικών κριτηρίων και πάντοτε με τη συμμετοχή των εκάστοτε θεραπόντων.
Ασθενείς που έπονται στην προτεραιοποίηση πρέπει να υποστηρίζονται πλήρως, ώστε να μην κινδυνεύει με επιδείνωση η κατάστασή τους, να επαναξιολογούνται δε άμεσα[20], εφόσον συμβεί αυτό. Η απόσυρση ασθενούς από ΜΕΘ στην οποία έχει εισαχθεί κατά προτεραιότητα δεν μπορεί να αποκλεισθεί, αν η θεραπεία καταστεί ανώφελη, ή η κατάστασή του έχει βελτιωθεί ουσιαστικά ή σταθεροποιηθεί και επόμενο περιστατικό που συνέβη να επιδεινώθηκε, επαναξιολογηθεί ως αντικειμενικά σοβαρότερο[21].
Να ζητείται και να λαμβάνεται η συναίνεση του ίδιου του ασθενούς[22], εφόσον αυτό είναι δυνατόν, ή αλλιώς των οικείων του, για οποιαδήποτε ιατρική πράξη επείγουσας περίθαλψης (εισαγωγή σε ΜΕΘ κ.λπ.), σύμφωνα με τις ειδικές προβλέψεις της ισχύουσας νομοθεσίας (άρθ. 8 της Σύμβασης του Οβιέδο, άρθ. 12 του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας). Είναι αυτονόητο, ότι ο όρος αυτός απαιτείται μόνον αν είναι εφικτή η ικανοποίησή του σε εύλογο χρόνο, αλλιώς ο θεράπων έχει καθήκον να αυτενεργήσει προς το συμφέρον του ασθενούς.
Το σύστημα της προτεραιοποίησης πρέπει να βασίζεται και να εξασφαλίζει ανά πάσα στιγμή τη διαφάνεια[23]. Η υπεύθυνη ομάδα των ιατρών πρέπει να επικοινωνεί με τους οικείους των ασθενών και να τους ενημερώνει για την πορεία της περίθαλψης των τελευταίων.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
R. P. Aacharya1, C. Gastmans, Y. Denier, Emergency department triage: an ethical analysis, BMC Emergency Medicine 2011, 11:16
J. Emanuel, G. Persad, R. Upshur, B. Thome, M. Parker, A. Glickman, C. Zhang, C. Boyle, M. Smith, J. P. Phillips, Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19, N. Engl J. Med 382, 2020, 2049 – 2055
Jöbges, R. Vinay, V. A. Luyckx, N. Biller-Andorno, Recommendations on COVID-19 triage: international comparison and ethical analysis, Bioethics, 2020, 1-12
Joebges, N. Biller-Andorno, Ethics guidelines on COVID-19 triage—an emerging international consensus, Critical Care 24, 2020, 201 – 205
Leclerc, N. Donat , A. Donat , P. Pasquier, N. Libert ,E. Schaeffer , E. D’Aranda , J. Cotte , B. Fontaine,P. -F. Perrigault, F. Michel, L. Muller, E. Meaudre,B. Veber, Prioritisation of ICU treatments for critically ill patients in a COVID-19 pandemic with scarce resources, Anaesth Crit Care Pain Med 39 (2020) 333–339
Nationaler Ethikrat, Solidarity and Responsibility during the Coronavirus Crisis. Ad hoc Recommendation, Berlin 2020, 1 – 8
L. Sprung, G. M. Joynt, M. D. Christian, R. D. Truog, J. Rello, J. L. Nates, Adult ICU Triage During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic: Who Will Live and Who Will Die? Recommendations to Improve Survival, Critical Care Med. J. 48, 2020, 1196-1202
Verweij, S. van de Vathorst, M. Schermer, D. Willems, M. de Vries, Ethical Advice for an Intensive Care Triage Protocol in the COVID-19 Pandemic: Lessons Learned from The Netherlands, Public Health Ethics 2020, 1–9
WHO, Ethics and COVID-19: resource allocation and priority-setting, 2020, 1-5
WHO, Algorithm for Covid-19 triage and referral, WPR/DSE/2020/009, 2020, 1–5.
[2] Όπως της αντιμετώπισης καρδιαγγειακών νοσημάτων, της σταθερής υποστήριξης χρόνιων ασθενών (καρκίνος), της αύξησης ψυχιατρικών κρουσμάτων, χρήσης ουσιών, ενδοοικογενειακής βίας κ.ο.κ. Πρόκειται για «παράπλευρες απώλειες» σε μια «ξεχασμένη» δημόσια υγεία, γνωστές και σε άλλες χώρες που εφάρμοσαν περιορισμούς στην κίνηση. Για την Ελλάδα, πέρα από την εκθετική αύξηση της ανίχνευσης φαρμακευτικών (αντικαταθλιπτικών) και ναρκωτικών ουσιών στα λύματα της Αττικής και μεγάλων πόλεων, αξίζει να σημειωθεί η αυξητική εικόνα των θανάτων από άλλες, πλην του κορωνοιού, αιτίες, ιδίως από το φθινόπωρο του 2020 (στοιχεία ΕΣΥΕ).
[3] Emanuel et al., 2054, Verweij et al., 5. Επίσης, Jogbes et al., Ethics, 4.
[4] Nationaler Ethikrat 3, Leclerc et al., 334, Verweij et al., 3-4, κ.λπ.
[5] Emanuel et al., 2054, Jogbes et al., Ethics, 1, Leclerc et al., 335.
[10] Ως έκφραση εξισωτικής αντιμετώπισης των ασθενών. Βλ. Aacharya et al. 8.
[11] Κάποτε και ως συγκρουόμενα μεταξύ τους. Βλ. Jogbes et al., Recommendations, 2, Emanuel et al., 2053. Σύμφωνοι με τη θέση που υποστηρίζεται εδώ, Verweij et al., 5, Leclerc et al., 335.
[12] Για τους αλγόριθμους αυτούς, βλ. λεπτομερώς WHO, Algorithm, passim, Jogbes et al., Recommendations, 8, Aacharya et al. 2, Leclerc et al., 336-339.
[13] Ή κριτήρια «βιωσιμότητας». Βλ. Aacharya et al. 8.
[14] Jogbes et al., Recommendations, 8, Sprung et al., 1200. Αντιθ. Verweij et al., 5, 6.
[16] Emanuel et al., 2053, WHO, Ethics, 5, Leclerc et al., 335. Βλ. όμως και Verweij et al., 4, Sprung et al., 1199-1200, που εκφράζουν δισταγμούς για την εφαρμογή στην περίπτωση του κορωνοιού, λόγω του μεγάλου διαστήματος αποθεραπείας, άρα της μη άμεσης διαθεσιμότητας στις υπηρεσίες υγείας αυτών των ασθενών.
